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施術内容	----選択してください---- 美容医療 メディカルエステ＆脱毛 栄養療法 点滴療法
氏名
フリガナ
生年月日	1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
年齢
性別	女性　 男性
住所
	--都道府県-- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
来院経験	初めて　 あり 「あり」の方は、カルテと照合しますので診察券番号を入力してください。
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電話番号	※日中ご連絡がとれるお電話番号をご記入下さい。
ご希望連絡方法	電話　 メール
ご予約日について※	＊栄養療法、点滴療法のご予約の方は、木曜日午前10時からの予約となります。 ＊美容医療のカウンセリングをご希望の方は、(月)(水)(木)(金)の予約となります。
ご予約日(第一希望)	2025 2026 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ＊お問い合わせ日より3日以降を選択してください。
ご予約日(第二希望)	2025 2026 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ＊お問い合わせ日より3日以降を選択してください。
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• 予約状況により、ご希望に沿いかねる場合もありますのでご了承ください。
• ご予約の変更・キャンセルについてはこのページからできません。ご希望の際は、ご予約日の前日までに当院までお電話にてご連絡をお願い致します。
• 未成年の方は、保護者の同伴が必要となります。また、22歳以下の学生は、保護者の同意を確認させていただきます。
• 妊婦・出産後など、また、お肌の状態、ご体調により、施術をお受けできない場合がございます。
• 当院からのメールが届くように設定をお願いします。
  beauty@kubo-clinic.or.jp
  設定をしていただかないと当院からのメールが届かない場合がありますので予めご了承ください。3営業日を過ぎても当院から連絡がない場合は、大変お手数ですが折り返しご連絡をいただきますようよろしくお願いいたします。

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